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肇源縣城鎮職工醫療保險政策解讀

作者: 甘諾穎 發布時間: 2020年07月29日 01:06:52

  1.職工醫療保險參保對象:包括在我縣縣域內的所有用人單位及其職工。

  2.我縣職工醫療保險險種包括:職工基本醫療保險和大額醫療保險。參加職工基本醫療保險的職工必須同時參加大額醫療保險。參加職工醫療保險的職工,不得同時參加城鄉居民基本醫療保險,不得重復享受基本醫療保險待遇。

  3.辦理職工醫保參保登記和參保注銷手續:一是新建單位應在單位成立后30日內,到縣行政服務中心醫保窗口辦理參保登記手續;二是參保單位新招錄的人員應在招錄后30日內,由招錄單位負責為其辦理參保登記手續;三是辦理醫療保險注銷手續的單位必須清償欠繳的醫療保險費。

  4.醫療保險費的繳費基數確定:一是用人單位的繳費基數以上年度職工工資總額(包括:各種工資、獎金、津貼、補貼等全額工資)為依據;二是職工的繳費基數以本人上年度工資收入為依據,高于上年度職工社會平均工資300%的,以300%作為繳費基數;低于上年度職工社會平均工資60%的,以60%作為繳費基數。

  5.醫療保險費的繳費比例和額度確定:一是基本醫療保險費繳費比例為10%,其中:單位8%,職工2%(退休職工2%也由單位繳納);二是大額醫療保險費繳費為180元/人·年,其中:單位繳納120元/人·年,職工繳納60元/人·年(從個人賬戶中劃轉)。

  6.醫療保險費的繳費時限和延期繳費:一是基本醫療保險費和大額醫療保險費均按月足額繳納。二是用人單位欠費超過3個月的可向醫療保障服務中心提出緩繳申請并得到批準的,可簽訂延期繳費協議,延期最長不超過6個月。

  7.醫療保險費補繳和醫保關系轉移接續:一是參保職工中斷繳費申請補繳的,以辦理補繳手續時的繳費基數補繳;二是被判刑人員在服刑期間醫療保險關系終止,不繳費不享受待遇;三是從統籌區外轉入我縣參保職工,按我縣政策執行。

  8.醫?;鸱N類包括:基本醫療保險個人賬戶基金、基本醫療保險統籌基金和大額醫療報銷基金。

  9.個人賬戶基金構成:由個人繳費和單位部分繳費構成。進賬比例為本人上年度工資總額的3%,按月進賬。個人賬戶年末有結余的,按6個月定期存款利率計息并結轉。個人賬戶的本金和利息歸個人所有,可以結轉和繼承。

  10.基本醫療保險待遇支付包括:個人賬戶待遇支付和統籌基金待遇支付,并分別規定了各自的支付范圍,不得互相擠占。

  11.統籌基金支付范圍:統籌基金主要支付住院、門診慢性病、門診特殊治療產生的醫療費用。統籌基金支付應符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施項目范圍規定。

  12.基本醫療保險執行的《三個目錄》報銷政策:一是藥品費用:甲類全額納入報銷;乙類先由個人自負10%后,再納入報銷;丙類不予報銷。二是診療項目和服務設施費用:甲類全額納入報銷;乙類先由個人自負20%后,再納入報銷;丙類不予報銷。三是材料費用:單價小于等于100元的全額納入報銷;單價大于100的(執行限價的為限價以內費用),先由個人自負30%后,再納入報銷;限價以外的費用不予報銷。

  13.基本醫療保險住院費用報銷起付線標準及政策:

  起付線標準:

  (1)轉市外醫院起付線為800元;

  (2)市內三級甲等醫院起付線為800元,其他三級醫院起付線為600元;

  (3)市內縣區級醫院、廠礦醫院和民營醫院起付線為400元;

  (4)市內鄉鎮級衛生院和社區衛生服務中心200元;

  (5)一個年度內多次住院的,起付線標準依次遞減100元,遞減到200元為止;

  (6)惡性腫瘤市內住院放化療的,不設起付線;

  (7)24小時內連續在兩家醫院住院的,只負擔首次住院起付線。

  報銷政策:參保人員發生的住院醫療費用,扣除起付線和其他自負費用后按照以下比例報銷:

  (1)轉診市外住院費用在職職工報銷75%,退休人員報銷80%;

  (2)市內住院費用在職職工報銷85%,退休人員報銷90%;

  (3)住院醫療費用包括市內住院前1周和轉市外住院前2周發生與本次住院疾病相關的檢查或急診搶救費用;

  (4)因個人原因,未在定點醫療機構網上結算的醫療費用不予報銷。

  (5)未辦理轉診或異地備案手續,在市外醫院住院醫療費用,先由個人自負10%后,按轉外政策報銷;

  (6)辦理了轉診或異地備案手續,但未到轉診或備案地異地定點醫院住院的醫療費用,先由個人自負10%后,按轉外政策報銷;

  (7)危急重癥患者住院醫療費,按照市內同級別定點醫療機構住院醫療費報銷政策報銷。

  (8)在市內定點醫院門診實施一次性手術治療的醫療費用,按照住院醫療費用政策報銷;

  (9)在非異地定點醫療機構住院費用不予報銷;

  (10)跨年度住院醫療費用連續累計計算,按出院日期享受醫保待遇;

  (11)基本醫療報銷年度最高支付限額8萬元;

  (12)參保人員治療鼠疫、霍亂、精神分裂癥等國家規定全額報銷的特殊疾病醫療費用。

  14.大額醫療保險報銷政策:大額醫療報銷基金用于支付基本醫療保險基金最高支付限額以上的醫療費用。

  報銷標準:

  (1)市內發生的大額醫療費用報銷比例為85%,轉診市外發生的大額醫療費用報銷比例為75%;

  (2)年度最高支付限額17萬元;

  (3)大額醫療報銷基金支付應符合基本醫療保險《三個目錄》范圍規定。

  15.就醫購藥管理:

  (1)門診購藥:急性病不超過7日量;一般疾病不超過14日量;需長時間服藥的慢性疾病最多不超過3個月量;

  (2)出院帶藥:出院帶藥必須與住院治療相關的口服藥品,急性病不得超過7日量,慢性病不得超過14日量;

  (3)辦理異地居住人員:個人賬戶基金可存入個人銀行卡,用于支付在居住地發生的門診醫療費用。

  16.有關人員的醫療待遇:

  (1)2009年年底前關閉破產企業退休人員,只享受職工基本醫療保險待遇,不享受大額醫療保險待遇;個人賬戶按180元/人·年從統籌基金中劃入。

  (2)離休人員、六級以上傷殘軍人不參加基本醫療保險,醫療費屬于甲乙類的全額報銷,丙類的不予報銷。

  肇源縣醫療保障局

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